“买保险的时候,业务员态度非常好,把你捧上天,一旦要理赔,业务员直接找不到了,整个过程把人当成诈骗犯各种审查各种跑断腿。”网友徐洁儿吐槽，一大堆网友感同身受，跟着吐。
看来“买保险容易，索赔难！”这个现象不是个例。那为什么会出现“买保险容易、索赔难”的现象呢？这跟保险业从业人员的素质以及保险业的作业模式有关。
保险理赔因为涉及到保险公司的切身利益，为了防止有人起了歪念打起保险公司财产的主意蓄意骗保，保险公司反复核查确认细节让人跑断腿，虽然可恶，但还可以理解。真正的问题在于，当初买保险的时候太容易了！
买保险为啥这么容易？因为保险从业人员多数一心只想把保险卖出去，拿产品的销售提成，至于产品的条款、细节，以及后续的理赔，有公司兜着呢，他们压根儿不操心。保险公司对业务员也不提高要求，只求他们能把产品卖出去就成。
那真遇到索赔难、遭拒赔的情况咋办？这几个案例，你可以收着学一学。
案例一：
修车费高于市值遭拒赔
调低之后再获赔
去年4月份,市民倪先生在永安财产保险股份有限公司青岛分公司为自己的爱车购买了车辆损失险、第三者责任险、不计免赔特约险、机车辆损失险,保险金额为67900元。2015年10月31日19时10分,倪先生的朋友阎先生开他的车与桥头发生碰撞,致使车辆损坏。
经青岛市公安局交通警察支队李沧大队认定,阎先生承担事故全部责任。倪先生在得知事故后报警的同时也通知了保险公司。由于车辆损毁严重,倪先生修车花了39000多元,加上评估费一共是4万余元,可他没想到,找保险公司理赔时却遭遇了拒赔。保险公司给出的理由是定损的价格过高,理赔车辆现在的实际价值只有33000元,而索赔金额已经高于汽车本身的价值。多次协商未果,倪先生随即将该保险公司起诉到法院。
李沧法院审理认为,倪先生向保险公司投保机动车损失险、不计免赔特约险等险种,保险合同依法成立并有效,对双方当事人均具有法律约束力。原被告争议的焦点问题是被告应当赔付原告保险金的数额。法院依法确认保险车辆损失为39435元。据合同条款中规定,车辆损失的计算方式为:车辆出厂日期为2009年3月6日,新车购置价为67900元,事故发生日期为2015年10月31日,至事故发生时折旧79个月,月折旧率为0.6%,事故发生时被保险车辆的实际价值系35715.4元。
原告主张的车辆损失超过该车实际价值,李沧法院认为应按照保险车辆实际价值35715.4元来确定保险赔偿金额。李沧法院一审判决永安财产保险股份有限公司青岛分公司赔付倪先生保险金人民币35715.4元。认证费人民币1000元。
案例二：
新农合已报销，保险不赔了？
没报销的费用还得赔
2013年5月,平度市蓼兰镇后宅家村民委员会为包括张女士在内的二十多人投保团体意外伤害保险,医疗费的保险金额为10000元,赔付的方法为医疗费超过10000元按医疗费10000元赔付,未超过10000元在实际花费的数额内减100元,按90%赔偿。
保险期间为一年,受益人为张女士。2013年9月8日,张女士因从事家务不慎从梯子上摔下,腰部受伤,经平度市人民医院诊断为腰椎压缩性骨折入院治疗9天,花医疗费37859元,张女士在平度市农村合作医疗管理中心统筹范围内报销15815元。
事发后,家人拿着保险合同和病例等材料找投保的平安养老保险股份有限公司青岛分公司理赔时却遭到了拒赔。理由是:张女士的合理医疗费已由农村合作医疗全部赔偿,被告不应再承担保险责任。张女士只好将该保险公司告上法庭。
平度法院认为,当事人之间签订的人身保险合同合法有效,被告承担给付责任的性质应为费用报销型,不是原告主张的定额给付型。被告应在原告实际花费医疗费的范围内扣除原告自费应付部分14966.17元和原告在平度市农村合作医疗管理中心报销的15815.02元,被告应向原告赔偿7707.89元。
据此,平度法院判决平安养老保险股份有限公司青岛分公司赔偿原告张女士经济损失7707.89元。宣判后,保险公司不服,上诉至市中院,要求撤销原判,驳回被上诉人诉讼请求。市中院审理后认为上诉理由不成立,驳回上诉,维持原判。
案例三：
因投保人隐瞒病情拒赔还不退费
两病无因果关联，能获赔2011年9月,市民黄女士在太平洋人寿保险股份有限公司青岛分公司投保了重大疾病保险,保险金额为6万元,保险期间为终身。
2012年7月,黄女士突发疾病住院,经诊断为“脑出血并破入脑室；高血压”,住院17天。黄女士出院后要求保险公司按保险合同赔付6万元。保险公司给出的答复是,因黄女士隐瞒了其2011年4月28日患冠心病住院的事实,属于故意不履行如实告知义务,该保险公司于2013年4月1日通知黄女士解除了保险合同,对保险合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保费。双方协商不成,黄女士将保险公司告上法庭。
即墨法院审理查明,2011年9月9日,原告与被告签订了金享人生终身寿险(分红型)和附加金享人生提前给付重大疾病保险合同,保险期间自2011年9月10日起至终身,投保份额6份,每份基本保险金额1万元。附加金享人生提前给付重大疾病保险条款约定,黄女士在保险合同生效之日起180天后,被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病(含脑出血),保险人按照有效保险金额给付重大疾病保险金,主险合同和附加险合同终止。
即墨法院认为,保险公司以黄女士未尽如实告知义务为由于2013年4月1日通知解除保险合同,符合保险法规定和保险条款的约定,但法院同时认为,冠心病(或支气管肺炎)与脑出血并破入脑室之间不存在必然的因果关系,保险公司因此拒赔法院不支持。一审判决保险公司支付原告黄女士重大疾病保险金6万元。
以上三个励志案例告诉我们，一旦被保险公司拒赔，又协商不成，不要悲伤，不要丧气，赶紧拿起法律的武器，上法院说理去。现在国内的法律还是偏向保护咱投保人的，胜诉的几率挺大哦！
最后再看三个保险公司拒保的惯用套路，以及咱们可以选择的解套方法。
拒赔套路1：未如实告知
不少保险消费者有这样的体会,投保的时候,在健康告知那一栏,代理人会让自己全部打“否”,不论被保险人、投保人是否有过往疾病史、吸烟史等。但是一旦发生了保险事故,保险公司就会从各大医院调取病历,最后给一句“你当初没有如实告知,我们不赔。”
解套方法：善用新增的“不可抗辩条款”我国新保险法新增加了一条“不可抗辩条款”。一方面，明确了“询问告知”原则，即保险公司必须先行询问,投保人才告知,投保人本身没有“主动告知”义务。另一方面，认定保险公司在接受投保、承保过后两年内,如果发现当初有重大病史未告知的,可以解除合同。但如果两年过去了,保险公司仍然没发现情况,或是发现了情况但不与被保险方沟通,等到发生了再以此为理由拒赔,就不能成立了。
今后如果保险公司以“未如实告知”之由拒赔,先回想看看他们之前是否曾主动询问，或你投保是否已超过两年。若有任一情况存在，保险公司拒赔是否占理都还有回旋的余地。不过，不可抗辩条款是建立在保险公司和投保人双方都诚信的基础上的，最好不要蓄意隐瞒情况哦。
拒赔套路2：“观察期”免责
去年3月26日,老王给自己买了一份终身寿险,附加终身重大疾病险。钱打到保险公司账户后,保单也拿到了手上。当时老王去保险公司体检时并无任何疾病症状。然而5个月后,老王发现自己罹患胃癌,便向保险公司索赔,但保险公司却告知不承担保险责任,因为老王的保单虽然在3月26日已生效,但还有180天的重大疾病观察期,对观察期内罹患重大疾病,保险公司不承担保险责任。
在健康保险中,常常有免责期(或曰观察期、等待期)的规定:指的是保险合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,保险人也不能获得保险赔偿。不过，不同的产品观察期不同,如短期医疗险的观察期一般为30天,重大疾病的观察期一般为90天、180天或者1年。但观察期一般只在第一次投保时才设立,第二年开始在同一保险公司续保则不存在免责期了。
解套方法：选观察期短点儿的保险产品
目前重大疾病险普遍都有免责期的规定。对被保险人来说,在免责期内罹患重病虽然概率很小,但这段时间毕竟是保险“真空期”。从最大限度防范风险的角度出发,在挑选健康险时也应该考虑免责期的长度,尽可能选择免责期相对短点的保险吧。
拒赔套路3：未及时报案
上海人史东驾车去外地谈生意的时候遭遇了事故,后经当地交警支队认定,史东在事故中负次要责任,应承担30%的车损责任。为此,史东在当地的修理厂修理完车后,实际支付了12230元。由于在外地还有工作在身,加上修车耽误了一天,史东第三天才回到上海,并拨打了保险公司的报案电话。然而保险公司却拒绝赔偿。理由是其保险合同条款中有“被保险人应当在保险事故发生的48小时内通知保险公司,否则保险公司有权拒绝赔偿”的规定,而史东报案已是事发后的第三天,超过了48小时,因此拒赔。史东觉得自己只是晚报了一天,而且并非故意,于是起诉该保险公司要求赔偿。
解套方法：证明自己不是故意的，并且无重大过失
我国《保险法》第二十一条规定:“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿责任。”
然而法院认为,首先,何为“及时”,法律并没有明确规定。第二,就算没有及时通知,也不能成为保险公司拒赔的当然理由。除非有证据证明投保人、被保险人或受益人主观上存在故意或者因重大过失而没有及时通知,史东未能及时报案是出于出差在外工作繁忙,一时疏忽,并不是故意为之,该保险公司拒赔的理由显然不够充分。因此法院最后判决史东胜诉,责令该保险公司依照保险合同赔偿史东的损失。
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